곤충 및 동물에 의한 응급상황!!!

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 곤충 및 동물에 의한 응급상황에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

교상이란 사람이나 동물의 치아에 물리거나, 이로 인해 피부에 직접적인 손상이 있는 경우를 말합니다. 교상에 의한 상처는 크기가 작은 상처라도 작고 뾰족한 이빨에 의한 상처이기 때문에 좁고 깊은 상처가 생길 수 있으므로 근육, 인대, 혈관 및 신경 손상을 일으킬 수 있습니다. 또한 개나 동물의 입안은 세균 등으로 광견병, 파상풍 등 기타 감염에 걸릴 수 있어 주의해야 합니다.

1. 모든 물린 상처에서의 응급처치의 기본
상처 세척 또는 소독(세균 수를 감소 시켜야 합니다.)
상처가 있어 출혈이 있는 경우 소독된 거즈 또는 깨끗한 수건을 이용하여 출혈부위를 직접 압박하여 지혈.
아무리 작은 상처라도 신속하게 의료기관을 방문하여 향후 치료에 대한 계획을 상의합니다.
동물에게 물린 경우 대부분에서 심각한 출혈은 발생하지 않으나 2차감염, 인대, 근육, 혈관 또는 신경 등에 심각한 손상을 일으킬 수 있습니다.

대부분의 동물 교상은 개에 의해 발생하며, 그 외 고양이, 야생동물에 의해 발생하기도 합니다.

개의 입안과 침에는 약60여 종의 세균이 존재하여 여러 감염과 광견병 같은 심각한 감염을 일으킬 수 있습니다.

광견병은 일차적으로 동물의 질병입니다. 병명과 달리 광견병의 발생은 일반적으로 애완용 개보다는 가축인 소, 돼지와 야생동물인 너구리, 박쥐, 야생 개 등에 물렸을 경우 더 높은 빈도로 발생합니다. 사람 광견병의 역학은 동물 광견병의 분포와 사람과의 접촉 정도 모두를 반영합니다. 개에 대해 광견병의 예방이 가능한 지역(미국, 캐나다, 유럽)에서는 5%만이 개에서 발생합니다. 개 광견병의 예방이 되지 않는 곳(아시아의 대부분의 개발도상국과 아프리카, 라틴아메리카)에서는 동물에서 발생하는 광견병의 90%가 개에서 발생하며, 현재 전 세계적으로 매년 약 40,000~100,000명이 광견병으로 사망합니다.

광견병을 매개하는 주요한 야생 동물은 개(전 세계 특히 아시아, 라틴아메리카, 아프리카에서 가장 중요한 매개 동물); 여우(유럽, 북극, 남아메리카); 미국 너구리(미국 동부); 스컹크(미국 중서부, 캐나다 서부); 코요테(아시아, 아프리카 그리고 북아메리카); 몽구스(노란 몽구스는 아시아와 아프리카, 인디안 몽구스는 카리브 해안); 박쥐(흡혈박쥐는 북 멕시코로부터 아르헨티나까지, 초식박쥐는 북아메리카와 유럽)입니다.

광견병 바이러스를 보유하고 있는 동물은 몇 개의 섬(하와이, 영국), 오스트레일리아 그리고 남극을 제외한 대부분의 지역에서 발견됩니다
 광견병 바이러스의 전파는 감염된 숙주의 오염된 타액이 감수성이 있는 숙주에게 전파되었을 때 시작됩니다. 가장 일반적인 광견병 바이러스의 전파는 광견병에 걸린 동물에게 물렸을 때이며, 옷, 침구 등은 매개물이 되지 않는다고 알려져 있습니다. 광견병에 걸린 동물과 접촉 후 광견병으로 진행할 위험은 동물에 물렸는지 긁혔는지, 물린 횟수, 물린 깊이 그리고 상처 부위에 따라서 결정됩니다. 광견병 바이러스의 가장 일반적인 전파방법은 광견병에 걸린 동물에게 물렸을 때이며, 옷, 침구류 등은 병을 일으키는 매개물이 되지 않는다고 할 수 있습니다. 광견병을 가진 동물과 접촉 후 광견병이 사람에게 나타날 수 있는 경우는 동물에게 물렸는지, 긁혔는지에 따라 다르며, 물린 횟수나 깊이, 또는 상처 부위에 따라 결정됩니다.

 

1. 노출 전 예방법

직업상의 활동으로 인하여 광견병의 위험에 직면한 사람들을 위해 추천되는데, 실험실에서 광견병을 연구 하는 사람, 광견병 백신 생물제제를 생산하는 사람, 실험실에서 광견병을 진단하는 사람, 아마추어 동굴 탐험가, 수의사와 직원들, 조련사 그리고 야생동물을 다루는 사람, 외국의 광견병 풍토성이 있는 지역을 30일 이상 방문하는 여행자, 그리고 수의과 학생들입니다. 처음 광견병에 노출되기 전의 백신 예방법은 비슷할지라도, 광견병에 노출된 후에는 개개인의 위험도에 따라 추가 접종의 시기가 다르며 혈청학적 검사를 통한 면역력을 확인해야 합니다.

노출 전 백신 접종을 했다고 해서 광견병에 노출된 후에 추가적인 치료가 필요하지 않은 것은 아닙니다. 그러나 필요한 백신 수를 감량함으로써 노출 후의 예방법을 간소화시킬 수는 있습니다. 또한, 인간 광견병 면역 글로블린(Human Rabies Immuno Globulin; HRIG)의 필요성이 평가되어야 합니다.

 

2. 노출 후 예방

노출 후 예방은 광견병에 걸린 동물에 노출되었을 가능성이 있는 사람들에게 적용됩니다. 동물에게 물리거나 긁힌 모든 사람을 대상으로 동맥열상, 기흉, 호흡 곤란 등의 생명을 위협하는 상태가 있는지 파악해야 합니다. 동물에게 물렸을 때 적절한 응급처치는 반드시 해야 하며, 파상풍 예방, 상처 소독, 세균 감염을 막기 위한 조치, 광견병 예방을 위한 평가 등이 중요합니다. 20% 비눗물과 물로 상처를 씻어주는 것이 광견병을 예방하기 위한 과정입니다. 동물 실험에서 단순한 상처 소독으로도 광견병이 생길 수 있는 확률을 현저하게 막을 수 있다는 것이 증명되었습니다.

야생동물이나 가축에게 물리거나 긁힌 사람은 모두 광견병 노출 후 예방법이 필요한지 평가를 받아야 합니다. 광견병 노출 후 예방을 해야 하는지 판단하기 위해 다음과 같은 사항을 고려해야 합니다. 사건이 일어난 곳의 지리학적 위치, 동물의 종류, 그리고 노출이 발생한 형태(provoked or unprovoked), 동물의 예방접종 여부, 광견병 테스트를 위해 동물을 안전하게 잡았는지 여부입니다.

사람을 문 건강한 개나 고양이 또는 흰 족제비를 가두고 10일간 관찰해야 하며, 관찰 기간 동안 광견병의 병세가 나타나는지 수의사가 주의 깊게 살펴보아야 합니다. 만약 사람을 물었던 동물이 죽은 경우에는 냉동이 아닌 냉장의 상태로 병원으로 가져와야 합니다. 이때 머리, 뇌 부분이 손상 되지 않도록 하는데, 이것은 동물의 뇌에서 광견병균을 추출해야 하기 때문입니다.

노출 후 예방법은 28일에 걸쳐 인간 광견병 면역 글로블린 1회와 광견병 백신 5번을 접종하도록 하고 있습니다. 인간 광견병 면역글로불린과 첫 번째 광견병 백신 투여는 노출 후 가능한 빨리, 24시간 이내에 해야 합니다. 노출 후 예방법은 28일에 걸쳐 인간 광견병 면역글로블린 (human rabies immune globulin, HRIG) 1회와 광견병 백신 5번을 접종하도록 하고 있습니다. 광견병 면역글로불린과 첫 번째 광견병 백신 투여는 노출 후 가능한 빨리, 24시간 이내에 해야 합니다.

3. 특별한 환경에서 노출 후 예방법

1) 이전의 광견병 면역

만약 광견병에 노출되었을 때 이전에 백신을 맞은 사람은 근육내 1mL씩 2회 백신을 맞아야 하며 1회는 즉시, 2회는 1차 접종 후 3일 후에 맞아야 합니다.

2) 면역저하 환자

면역저하 환자의 면역은 특별한 주의가 필요합니다. 첫째로 백신은 백신 자체가 면역저하 환자에서 위험할 수 있습니다. 둘째로 예방 접종에 대한 면역저하 환자의 면역 반응은 정상인만큼 좋지 않을 수 있습니다. 즉, 많은 약 또는 재접종이 필요할 수 있습니다.그러나 광견병 백신은  불활성화된 바이러스로 제조되었기 때문에 면역저하 환자에게 위험하지 않아서 표준 추천된 양과 계획에 따라 투여할 수 있습니다.

면역 억제제는 노출 후 예방 접종 기간 동안 다른 목적의 치료에 필수적이 아니라면 투여해서는 안됩니다. 스테로이드 또는 다른 면역 억제제를 투여 받고 있는 사람에게 광견병 노출 후 예방을 할 때는 적절한 반응이 나타나는지 확인하기 위하여 혈청에서 광견병 항체가 있는지를 확인하는 것이 중요합니다.

3) 여행자

노출 전 예방 접종을 해야 하는 사람들로는 수의사, 동물 취급자, 야외 생물학자, 아마추어 동물탐험가, 그리고 특정 실험실에서 일하는 사람이 있습니다.

4) 임산부

광견병 백신으로 임신 결과의 이상 또는 태아의 이상 소견이 발생하지 않습니다. 임산부는 노출 후 예방 접종이나 예방법이나 인간 광견병 면역 글로불린 접종에 대해 금기증이 아닙니다.

5) 어린이

영아와 어린이에서 광견병 백신의 노출 전, 후 예방 접종법에 사용하는 양은 성인과 같습니다.

 

4. 임상 양상

사람을 포함한 모든 온혈 숙주에서 광견병 바이러스는 급성 뇌염의 원인이 되고 거의 모두가 치명적입니다. 환자가 광견병에 걸렸을 때 다양한 임상 징후와 증상이 있으며, 질병은 특징적인 양상을 따릅니다.
전구 증상 기간 동안 광견병 증상과 징후는 때로 비 특이적 입니다.
전증은 급성 신경기로 진행하고 중추신경계 증상이 나타나기 시작합니다.
급성 신경기에는 다음 두 가지가 있습니다; 성내어 날뛰거나(furious), 마비(paralytic). 환자의 80% 가량이 성내어 날뛰는 증상을 보이고, 과다 활동, 지남력 장애, 환청 그리고 괴이한 행동을 하는 특성이 있습니다. 과다 활동기와 고요한 시기가 번갈아 있기도 합니다. 자율신경계 이상의 징후가 종종 나타나서 이상 고열, 빈맥, 그리고 과다한 타액의 분비 등이 나타납니다. 약 50%의 환자에서 물을 마실 때 전형적인 공수증(hydrophobia)이 나타나고 인두, 후두 그리고 횡격막의 심한 경련이 발생합니다.

마비성 광견병은 20%의 환자에서 나타나는데 마비 증세가 있으며, 물린 사지에서 최대로 나타날 수 있고 미만성, 대칭적으로 나타나거나 Guillain-Barre 증후군과 유사한 형태로 진행됩니다. 동반 징후에는 열과 항부경직(nuchal rigidity)이 있습니다.

5. 진단

진단에 이르는 중요한 단서는 동물에게 물린 병력이 있고 특징적인 공수증이 나타나는 것입니다. 파상풍은 광견병과 혼동하기 쉬운데 파상풍은 정신은 정상적이고 뇌척수액 검사 결과도 정상입니다. 광견병과 혼동하기 쉬운 다른 질병은 소아마비 Guillain-Barre' 증후군, 횡단성 척수염, 백신 후 뇌척수염, 뇌내 종괴, 뇌혈관 장애, 아트로핀과 같은 성분에 의한 중독 등이 있습니다.

광견병 초기에 가장 신뢰할 만한 진단용 검사로는 목덜미 부위의 피부 생검을 하여 면역형광 항체법으로 염색해 보는 것입니다. 아직까지 광견병을 치료하기 위한 특이 방법은 없으며, 광견병의 합병증을 치료하는 것 정도입니다.

 

6. 응급처치

1) 응급처치법
 상처에서 출혈이 심하지 않다면 비누와 흐르는 물로 깨끗이 5~10분간 씻도록 합니다. 상처를 문지르는 것은 상처를 악화시킬 수 있으므로 피하여야 합니다. 약간의 피가 흐르도록 하여 상처 내 남아있는 세균이 상처 밖으로 흘러나오도록 합니다.
일반적으로 흐르는 물로도 세균이 상처에서 제거되는데 크게 도움이 되나 만약 요오드액(베타딘) 같은 소독제가 있는 경우 100배로 희석하여 상처를 씻어 주면 광견병균 같은 세균의 제거에 더 도움이 될 수 있습니다.
상처는 소독된 거즈나 수건을 이용하여 출혈 부위를 직접 압박하여 출혈을 억제합니다.
병/의원을 방문하여 경우에 따라 다음의 처치를 받도록 합니다.
세척, 항파상풍 주사, 봉합술 등을 시행하는데, 파상풍 예방접종 경력과 시기에 대한 정보를 의료진에게 정확히 전달하면 도움을 받을 수 있습니다
것을 확인하는 것이 급선무입니다.

2) 사람에게 물린 경우

동물에 의한 교상 다음으로 사람에 의한 교상이 많은데, 특히 싸우다가 상대방의 치아에 의해 손상을 받은 경우(물리거나 상대방의 치아를 주먹으로 쳤을 경우), 상처에 감염이 발생할 가능성은 어떤 포유류에 의한 교상보다도 가능성이 높습니다. 응급처치법은 일반적으로 동물에 물렸을 때와 같으나 골절이나 인대 손상의 가능성이 상대적으로 높으므로 빠른 시간 내에 병/의원을 방문하여 적절한 처치를 받아야 합니다.

1. 개요

뱀에 의한 교상의 피해자는 뱀의 활동이 활발한 더운 여름과 가을에 집중되어 발생합니다. 과거에는 독사 교상에 의한 사망률이 25% 정도로 추정되었지만, 최근 사독 항독소와 응급처치술의 발달로 현재 사망률은 0.5% 이하로 감소하였습니다.

뱀은 크게 독이 있는 독사와 독이 없는 구렁이 등으로 나눌 수 있습니다. 독사와 구렁이는 뱀의 머리 생김새, 눈동자 모양 그리고 물린 부위의 이빨 자국으로 감별할 수 있습니다. 독사의 머리는 위에서 보았을 때 삼각형인데 비해 구렁이는 비교적 둥근 모양을 하고 있습니다. 독사의 이빨은 두 개이고, 구렁이는 이빨이 많아서 물린 부위의 모양을 가지고 판단하는 경우가 많습니다, 우리나라에서 서식하는 독사는 살모사, 까치살모사, 불독사의 세 종류로 알려져 있습니다.

또한 뱀 독소에 따라 신경계를 마비시켜 호흡곤란 등으로 단시간 내에 사람을 사망시키는 신경 독소를 가진 독사 종류(코브라)와 혈액과 조직에 손상을 일으키는 혈액독소를 가진 독사(대부분 우리나라에 서식하는 독사)로 구분할 수 있습니다. 혈액 독소를 가진 독사에게 물린 경우 급사를 하는 경우는 흔하지 않으며, 초기에 적절한 응급처치와 치료를 받는 경우 생존율이 매우 높은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 처치가 부적절했거나, 치료가 늦은 경우, 소아나 노인 환자의 경우에는 합병증으로 사망하기도 합니다.

살모사는 양측에 함몰이 있어서 소와 살모사(pit viper)라고도 불리우며, 소와는 눈과 비공의 사이 아래쪽 중앙에 위치합니다. 소와는 열 감지 기관이며 온혈동물 또는 포식동물을 추적하는데 사용됩니다. 살모사는 짧고 고정되어 있으며 바로 서 있는 산호 독사의 송곳니와 비교하여 입 천장에 접혀져 있는 2개의 송곳니로 구분할 수 있습니다.

2. 병태생리

특히 살모사 독은 국소 조직 손상, 전신 혈관 손상, 용혈, 섬유소성 융해, 신경-근 이상 등을 유발하는 복합 효소의 혼합으로 구성되어 국소 또는 전신 반응을 유발시킵니다. 살모사 독은 빠르게 혈관의 투과도를 변화시켜서 주위 조직으로 혈장과 혈액의 소실을 유발하며 저혈량증을 초래합니다. 또한 섬유소원과 혈소판을 소모시켜서 응고 장애를 유발합니다. 일부 종에서는 독의 특이 부분이 신경-근 전도를 억제하여 안검하수, 호흡부전, 신경 장애를 유발합니다.

3. 임상 양상

살모사 교상 후 중독의 심각도(severity)는 다양합니다. 살모사 교상의 분류는 일반적으로 국소 그리고 전신 손상의 정도에 따라 경도, 중등도, 중증도로 나뉩니다.

방울뱀 중독의 다른 초기 증상은 오심과 구토, 근력 약화, 구강 감각 이상 또는 입과 혀의 자통(tingling), 빈맥, 현기증, 토혈, 혈뇨, 혈소판 감소증, 그리고 속상수축(fasciculation)입니다. 대체로 15분에서 30분 사이에 부종이 발생하지만 일부에서는 수 시간에도 부종이 나타나지 않을 수 있습니다. 심한 경우 1시간 이내에 사지 전체로 부종이 진행되기도 하며, 덜 심한 경우에는 1일에서 2일에 걸쳐서 부종이 진행됩니다. 기도 근처에 또는 근육 구획 내에 부종은 전신 반응 없이 생명 또는 사지에 위협을 줄 수 있습니다.
혈액이 피하 조직으로 유출되어 진행하는 반상 출혈이 나타날 수 있습니다. 반상 출혈은 교상 부위에 수분 또는 수 시간 이내에 나타날 수 있으며 출혈성 수포 또한 수 시간 이내에 나타납니다.

 

4. 진단

뱀에 의한 교상의 진단은 송곳니 자국의 유무와 뱀에 노출된 병력(야외에 산책한 병력 등)을 기초로 합니다. 임상적으로 손상은 3단계의 양상으로 나타납니다: 국소 손상(부종, 동통, 반상 출혈), 응고 장애(혈소판 감소증, 프로트롬빈 시간 연장, 저섬유소원 혈증), 또는 전신 작용(구강 종창 또는 이상 감각, 입의 금속성 맛 또는 고무 맛 느낌, 저혈압, 빈맥 등) 이들 중 어느 하나라도 나타나면 중독 징후가 발생되었음을 시사 합니다. 교상 후 8~12시간 동안에도 3가지 양상이 모두 발현되지 않으면 독의 주입은 없음을 나타냅니다.

5. 응급처치법

1) 응급처치법
 환자를 뱀이 없는 안전한 곳으로 옮깁니다. 뱀은 재공격하는 경우가 흔하며, 몸이 잘린 후에도 20분 정도는 움직이므로 뱀을 잡는 행위나 설사 뱀을 잡았더라도 극도의 주위를 요합니다.
환자를 안정시킵니다. 흥분해서 걷거나 뛰면 독이 더 빨리 퍼지므로 주의해야 합니다. 팔을 물렸을 때는 반지와 시계를 제거합니다. 그냥 두면 팔이 부어오르면서 손가락이나 팔목을 조여 혈액 순환을 방해할 수도 있습니다.
물린 부위는 비누와 물로 씻어냅니다.
물린 부위는 움직일수록 독이 더 빨리 퍼지므로 움직이지 않게 고정하고, 심장보다 아래에 위치시키어 독이 심장 쪽으로 퍼지는 것을 지연시킵니다.
물린지 15분 이내인 경우에는 진공흡입기를 사용하여 독을 제거합니다. 그러나 진공흡입기가 없거나, 의료기관이 1시간 이상 거리에 떨어져 있는 경우 입으로 상처를 빨아 독을 제거해 볼 수 있습니다. 단, 입 안에 상처가 있는 사람이 빨아서 독을 제거할 경우 오히려 입 안의 상처를 통해 독이 흡수될 수 있음을 주지하여야 합니다,
이전에는 독성 물질이 몸에 퍼지는 속도를 늦추기 위한 압박 붕대 사용은 신경계에 작용하는 독을 지닌 뱀에 물린 환자에게만 권장되었습니다. 그러나 압박 붕대의 사용이 다른 독을 지닌 뱀에게 물렸을 경우에도 효과가 있다는 사실이 보고되어 2010년 지침의 변화를 가져왔습니다. 상지에서 40-70mmHg의 압력으로 물린 부위 전체에 압박 붕대를 하는 것과 하지에서 55-70mmHg의 압력으로 압박 붕대를 하는 것은 효과적이며 안전한 방법으로 뱀독이 퍼지는 것을 막습니다.

뱀에 물렸을 때에 가장 중요한 행위는 최대한 빨리 항독소가 있으면서 적절한 치료를 받을 수 있는 의료기관으로 가는 것입니다. 항독소가 있는 병원은 1339에 문의하면 됩니다.
모든 응급 의료기관에서는 초기 독사 교상 처치 시 전문 생명 유지술(advanced life support)을 시행해야 합니다. 환자가 저혈압이 발견되면 초기 치료로 등장성 수액을 빠르게 정주해야 합니다. 다른 보존적 치료로는 독의 흡수를 감소시키기 위해 사지를 고정해야 합니다. 경증의 경우를 제외한 모든 환자에서 독사 중독 치료에 익숙한 의사나 독물 센터에 자문을 의뢰하는 것이 추천됩니다.
진행되는 증상이나 징후를 보이는 모든 뱀 교상 환자는 즉시 항독소를 투여받아야 합니다. 진행되는 소견으로는 국소 손상이 악화되는 경우(동통, 반상 출혈 또는 종창), 검사실 이상 소견(혈소판 감소, 응고시간 지연, 섬유소원 감소) 또는 전신 증상(불안정한 생체 징후, 의식의 변화) 등이 있습니다.
급성 알레르기 반응이 발생하면 즉시 주입을 멈추고 항히스타민제를 투여해야 합니다. 반응의 정도에 따라 에피네프린을 투여합니다.
비침습적 보존적 치료의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 저혈압이 발생하면 등장성 수액의 투여 후 승압제를 투여해야 합니다. 응고 장애가 있을 때는 항독소가 최상의 치료지만 출혈 발생 시 혈액 성분 제제의 보충이 필요합니다. 교상 후 다른 합병증으로는 구획(compartment) 증후군이 있습니다. 교상으로 구획 안에 독액이 주입되면 구획 압력이 증가할 수 있습니다. 임상 양상으로는 구획 안에 국한된 심한 동통이며 마약성 진통제에 호전되지 않습니다.
2) 주의 사항
 얼음찜질은 권장되지 않는데 이는 독소를 비활성화 시키지 못할 뿐만이 아니라, 동상의 위험성에 위한 조직괴사의 위험성이 높아지기 때문입니다.
의료인이 아닌 사람이 독소를 빨아내기 위하여 물린 부위를 칼로 절개하는 것은 오히려 근육, 혈관, 신경 등의 다른 구조물을 손상을 줄 수 있기 때문에 권장되지 않습니다.
입으로 흡입하는 것은 권장되지 않습니다. 이미 언급했듯이 절대적 위급 상황이 아니면 입으로 빨아서 독을 제거하는 행위는 첫째, 입을 통하여 독이 체내로 흡수되는 것, 둘째, 입안의 각종 세균에 의한 물린 상처 부위의 2차 세균 감염의 위험성으로 권장되지 않습니다.
전기나 불로 물린 부위를 지지는 행위는 학문적으로 도움이 된다는 증거가 없습니다.
민간요법으로서 담배, 된장 등 상처에 바르는 것은 결코 도움이 되지 않습니다(2차 세균감염의 위험).
뱀에 물린 환자는 구토, 복통 및 의식 저하가 발생할 수 있으므로 환자에게 입으로 어떤 것도 주지 않습니다. 특히 술은 혈액순환을 증가시켜서 독이 몸 안에 빨리 퍼지게 하므로 절대 금기입니다.
3) 추적관찰

환자는 종창이 가라앉거나 응고 장애가 호전되고 보행이 가능하면 퇴원할 수 있습니다. 회복기 동안에 뱀에 물린 부위(특히 손)는 규칙적으로 운동하여 가능한 기능과 근력을 유지하도록 합니다. 감염과 혈청병에 대한 검사를 위해 외래 추적 관찰이 필요하며, 의사가 최소한 8시간 관찰하는 것이 추천됩니다. 만일 동통, 종창 또는 출혈이 발생하면 다시 내원하여야 합니다

1. 개요

벌목의 다발성 독침에 의한 독성 반응, 독침 또는 교상에 의한 심한 전신 알레르기 반응들은 쏘인 부위의 가려움, 통증, 붓는 등의 가벼운 증상에서부터 응급 상황 또는 생명을 위협하는 상황으로까지 나타날 수 있습니다.

벌목(Hymenoptera)은 인간에게 가장 중요한 독성 곤충으로 알려져 있고, 독침에 의해 다른 어떤 절지동물보다 치명적인 결과를 초래합니다. 의학적 중요성에 따라 세 가지 군으로 분류하였습니다 : (1) Apidae, 꿀벌과 땅벌이 포함됨, (2) Vespidae, yellow jackets, hornets, wasps가 포함됨, (3) Formicidae 또는 개미

 

2. 벌 및 말벌

꿀벌과 땅벌은 유순하며, 자극을 받았을 때만 침을 쏩니다. 벌들의 침에는 여러 개의 미늘(barbs)들이 있어 자상을 입힌 후 침 기관이 몸체와 분리되기 때문에 오직 한 번만 침을 사용할 수 가 있습니다.

벌목에 의한 알레르기 반응의 대다수는 vespid(wasp, hornet, yellow jackets)의 침에 의한 것입니다. 이 절지동물은 땅 속 또는 벽 안에 서식하며 잔디 깎기, 정원 손질, 야외 운동 같은 정원 일을 하다가 자극을 받으면 공격을 가합니다.

 

3. 독액(VENOM)

벌목 독에는 여러 성분이 있습니다. 여러 성분 중에서 히스타민이 독액 주입 후 발생하는 반응에 가장 중요한 역할을 담당하는 것으로 생각되어 왔으나, 현재 더욱 중요하다고 여겨지는 다른 성분 등이 밝혀지고 있습니다. 세포막 활성 폴리펩타이드(membrane-active polypeptide)로 알려진 멜리틴(Mellitin)은 벌 독의 무게 중 50% 이상을 차지합니다. 모든 벌목은 이 성분을 고유하고 있기 때문에 만일 한 종에 알레르기가 있는 사람은 다른 종에도 교차 감각(cross-sensitization)이 발생합니다.

 

4. 임상 양상

벌목 독에 대한 가장 흔한 반응은 침에 쏘인 부위의 동통, 발적, 부종, 가려움증지만, 이 외에도 더 심각한 반응도 나타날 수 있습니다.

1) 국소 반응

국소 반응은 침에 쏘인 부위의 현저하고 지속적인 부종으로 나타납니다. 비록 전신 증상이나 징후가 없지만 심한 국소 반응이 하나 이상의 이웃하는 관절을 침범할 수 있습니다. 구강 또는 인후부의 국소 반응은 기도 폐쇄를 유발할 수 있습니다. 안구 주위 또는 안검 부위에 침을 쏘이면 전 수정낭 백내장(anterior capsule cataract), 홍채 위축, 수정체 농양, 안구 천공, 녹내장 또는 난치성 변화가 발생할 수 있습니다.

2) 독성 반응

여러 차례 벌침에 쏘이면, 침 독에 의해 전신 독성 반응이 발생될 수 있습니다. 독성 반응의 증상은  아나필락시스 반응과 유사하나 주로 오심, 구토, 설사로 나타납니다. 어지러움과 실신도 흔한 징후입니다. 두통, 발열, 기면, 불수의근의 경련, 두드러기 없는 부종, 그리고 때때로 경련도 나타납니다. 비록 호흡 부전과 심정지가 발생할 수 있지만 두드러기와 기관지 경련은 나타나지 않습니다. 이 외에 파종성 혈관 내 응고(DIC)와 신부전, 간부전이 보고된 바 있습니다. 증상은 대개 48시간 이내에 사라지나, 몇몇 경우는 수일 간 지속되기도 합니다. 독성 반응은 침 독이 여러 장기에 직접 작용하여 발생되는 것으로 여겨집니다.

3) 아나필락시스 반응

아나필락시스 반응은 경미한 증상에서 치명적인 증상까지 다양하게 나타나며 수분 이내에 사망할 수도 있습니다. 이러한 반응은 첫 15분 이내에 나타나며 6시간 이내에 거의 전부에서 나타납니다. 벌침에 쏘인 횟수와 전신 반응과는 상관관계가 없습니다. 벌침에 의한 자상 후 1시간 이내 사망은 대개 기도폐쇄 또는 저혈압에 기인합니다.

4) 지연 반응

침에 의한 자상 후 10일에서 14일 경과 후 지연 반응이 나타나며, 이는 발열, 권태, 두통, 두드러기, 림프절 장애, 다발성 관절염 같은 혈청병양 징후 및 증상으로 발현됩니다. 종종 환자가 벌침 쏘인 것을 잊고 나중에 갑자기 발현된 증상에 의아해 할 수 있습니다. 이러한 반응은 면역복합체 매개성 반응과 유사합니다.

5) 드문 반응

드물게 벌목 독액에 의해 신경학적, 심혈관적, 비뇨기적 증상과 뇌질환, 신경염, 혈관염, 신증(nephrosis) 징후가 발생합니다. 벌목 벌침에 의한 결과로 발생된 Guillain- Barre 증후군이 보고된 바 있습니다.

 

5. 진단

병변 부위에 독낭이 부착된 침을 남겨놓는 꿀벌을 제외하고는 원인 곤충을 확인하기는 어렵습니다. 따라서 자세한 병력 청취가 필요하며, 여러 종의 슬라이드와 그림들이 환자들의 기억을 되살리는데 도움을 줍니다. 자상 부위에 부종이 지속되면 봉와직염(cellulitis)과 같은 이차 감염을 고려해야 합니다.

 

6. 응급처치

1) 응급처치법 
 환자를 벌이 없는 안전한 곳으로 이송합니다.
피부에 벌침이 박혀 있는지 살펴봅니다. 침이 피부에 남아 있는 경우에는 침을 손톱이나 신용카드 같은 것을 이용하여 피부와 평행하게 옆으로 긁어주면서 제거 합니다. 핀셋 또는 손가락을 이용하여 침의 끝부분을 집어서 제거하지 않도록 유의합니다.
침이 피부에 없거나 제거한 후에는 벌에 쏘인 자리를 비누와 물로 씻어 2차감염을 예방합니다. 쏘인 부위에 얼음주머니를 15~20분간 대주면 붓기를 가라앉히고, 통증 감소 및 독소의 흡수 속도를 느리게 할 수 있습니다. 쏘인 부위는 심장보다 낮게 위치하도록 하여, 독소가 심장으로 유입되는 속도를 느리게 할 수 있습니다.
쏘인 부위에 가려움과 통증만 있는 국소적 증상만 있는 경우는 피부에 스테로이드 연고를 바르면 가려움증에 도움이 되고, 진통제는 통증을 줄이는데 도움이 됩니다.
기존에 벌 알레르기가 있는 사람 또는 벌에 쏘인 후에 몸이 붓고, 가렵고, 피부가 창백해지고 식은땀이 나는 증세, 두통, 어지럼증, 구토, 호흡곤란, 경련 및 의식 저하 등의 전신성 과민성 반응이 나타나는 경우에는 즉시 필요한 응급조치(심폐소생술 등)를 시행하면서 신속히 의료기관으로 이송하여야 합니다.
전신성 과민반응이 나타나는 사람에 한해서 독이 몸으로 퍼지는 것을 늦추기 위해 쏘인 부위에서 약 10cm 정도 상방(심장에 가까운 쪽)에서 압박대로 폭이 넓은 헝겊이나 끈(2cm 이상 폭)으로 피가 통할 정도로 묶을 수 있습니다. 압박대를 너무 꽉 조이는 경우에는 오히려 피가 통하지 않아 2차적 손상이 발생할 수 있습니다. 그러므로 압박대를 사용하는 경우는 동맥은 차단하지 않고, 정맥의 흐름만 차단할 수 있는 정도의 힘으로만 조여야 합니다. 이송 중 가끔씩 묶인 부위를 관찰하면서 피부의 색깔이 보라색으로 변할 경우에는 압박대를 잠시 제거하여 피를 순환시킨 후에 다시 압박대로 묶도록 합니다.
아나필락시스 때 가장 중요한 약물은 에피네프린이며 피하 주사 또는 근육 내 주사하며 주사 부위를 마사지하여 약물의 흡수를 촉진시킵니다. 표준 항히스타민제와 H2-수용체 길항제의 정맥 내 투여도 추천됩니다. 기관지 경련은 기관지 확장제를 분무하여 치료합니다. 저혈압시 다량의 수액 투여가 필요하고 일부 환자는 중심 정맥압 측정이 도움이 됩니다. 다량의 수액 공급에도 저혈압이 지속되면 혈압을 상승시키는 치료도 필요하며 심한 전신 반응이 나타난 환자는 입원하여 심장, 출혈, 신장, 신경계 합병증의 발생 여부를 관찰해야 합니다.

2) 주의 사항
 집게, 핀셋 또는 손가락을 이용하여 침의 끝부분을 집어서 제거할 경우, 독주머니를 짜는 행위가 되어 오히려 벌침 안에 남아 있는 독이 더 몸 안으로 들어갈 수 있어 주의해야 합니다. 전신성 과민반응이 나타나는 사람에게는 병원으로 이송하는 동안에 질식할 가능성이 있으므로 입으로 아무 것도 먹이지 않도록 합니다. 야외에서는 과일의 껍질을 까서 함부로 두면 벌이나 독충이 모여 위험을 초래할 수 있으므로 뚜껑을 닫을 수 있는 봉투를 사용하거나 음료수의 뚜껑을 열어둔 상태로 보관하지 않도록 합니다.

오늘은 이렇게 곤충 및 동물에 의한 응급상황에 대해서 자세히 알아봤습니다^^