태변 흡입 증후군이란 어떤 질병인가요?

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 태변 흡입 증후군에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1. 개요

모든 부모들은 아기가 건강하게 태어나기를 바라지만 임신 기간 동안 건강하던 아이가 분만 과정 중 발생하는 문제로 아픈 경우가 있을 수 있습니다. 그 중 비교적 흔한 질환이 태변흡입증후군 입니다. 정상적으로는 생후 48시간 이내에 배출되게 되는 태변이 태내에서 배출되어 양수 내에 있다가 분만 직전 또는 분만 도중에 이를 흡입하면서 발생하는 질환 군을 종합적으로는 태변흡입증후군이라고 말합니다. 이것은 양수 안에 있는 태변을 흡입하여 다른 원인으로는 설명되지 않는 호흡곤란이 나타나는 경우입니다. 만삭아에서 출산 직후 심각한 상태로 발전할 수 있는 신생아 시기의 중요한 질환 중 하나입니다.

1) 태변(meconium)이란?

태변이란 태아의 첫 번째 장내 배설물로 70-80%의 수분과 장이나 피부로부터 떨어져 나간 상피세포, 태아의 털, 점액, 태지, 양수 등으로 구성되어 있습니다. 태변은 무균 상태로 끈적끈적하고 검초록 색이며 냄새가 없는, 태아의 장 내에 여러 찌꺼기들이 축적되어 생기는 물질입니다.

정상적으로 태변은 출생 후 배출되게 됩니다. 하지만, 급성 또는 만성 저산소증이나 감염 등에 의해 자궁 내에서 태변이 배출되는 경우도 있습니다. 이 경우 태아나 갓 태어난 신생아가 헐떡 호흡(gasping)을 하게 되면서 태변이 포함된 양수를 흡인하게 되는 경우 태변 흡인이 발생할 수 있습니다. 이렇게 흡인된 태변은 기도를 막아서 가스교환을 방해하여 심한 호흡곤란을 가져올 수 있습니다.
자궁 내 태변 배출은 주로 재태기간 41주 이상의 과숙아에서 흔하게 발생하는데, 이는 출산 예정일이 지난 과숙아의 위장관계는 태변을 배출할 정도로 성숙되었기 때문입니다. 재태 연령 34주 이상의 경우 태내에서 만성 또는 급성 저산소증에 노출된 경우에도 발생합니다. 신생아의 태변흡인증후군은 부모에게 매우 큰 걱정거리일 수 있지만, 미리 걱정할 일은 아닙니다. 왜냐하면, 대부분의 경우는 임상적 경과가 양호하고, 정확한 산전 태아 상태 평가를 통해 태내 환경이 부적절해서 태변을 보더라도 즉각적인 처치가 이루어지기 때문입니다.

2. 빈도

태변 착색된 양수가 분만 과정에서 흡인으로 문제를 일으키는 경우는 전체 생존 출생아 중 8-15%를 차지합니다. 대부분은 과숙아나 저체중출생아이며, 대체적으로는 태변 착색된 양수를 가진 상태로 출생하는 신생아 중 약 5%에서만 태변흡입증후군으로 이행하게 됩니다. 태변 착색된 양수는 호흡기 질환의 발병율를 높이게 되는데 이들의 약 30% 미만에서 기계적 환기 요법을 필요로 합니다. 국내의 경우 정확한 통계는 없으나 외국의 통계에 의하면, 산과학의 발달로 태변흡인증후군의  유병율은 감소하고 있으며, 외국 통계에 의하면 재태 연령 41주 이전에 분만하도록 함으로 1990-1992년도의 5.8%에 비해서 1997-1998년도에 1.5%로 약 1/4로 감소하였다고 합니다.
정상적인 태아는 엄마 뱃속에 있는 동안 소화기관 운동에 중요한 호르몬인 모틀린 수치가 저하되어 있어 장 운동이 없고, 항문 괄약근이 조여져 있으며 찐득거리는 태변이 항문을 막고 있어 자궁 내에서 태변을 배출하지는 않습니다. 하지만 만삭이 지나서 과숙아가 되면 모틸린 수치가 증가되어 장 운동이 발생됩니다. 제대가 눌리거나 두부 압박이 있으면 미주신경이 자극되어 항문 괄약근이 열리면서 태변을 배출하는 경우도 있습니다. 또는 자궁 내 태아에게 스트레스가 발생하면 태아의 저산소증과 산혈증으로 항문 괄약근이 열리고 태변을 배출하게 됩니다. 이러한 태변 배출은 양수 내 감염을 조장하는 인자이기도 합니다.

그동안 알려진 태변흡인증후군의 발생을 촉진하는 위험인자로는 다음과 같은 것이 있습니다. 특이한 것은 다른 신생아 질환과 달리 미숙아는 위험인자가 아니라는 것이고, 재태 연령 34주 미만의 신생아에서는 태변흡인증후군이 드뭅니다.

<태변흡입증후군 발생의 위험인자>
산모의 고혈압
 산모의 당뇨
 산모가 흡연하는 경우
 산모의 만성 호흡기 질환
 산모의 심혈관계질환
 재태 연령 41주 이상의 과숙아
 임신중독증
 양수감소증
 자궁내성장부전
 낮은 생체물리학적 지표
 비정상적인 태아 심박수

간혹 태아 곤란 없이도 분만 직후나 분만 도중에 태변을 보는 경우도 있습니다. 태변을 배출했다는 것 자체 보다 중요한 것은 아기가 헐떡 호흡을 하면서 태변을 흡인하는 것입니다. 태변은 여러 가지 기전으로 호흡기를 자극하고 나쁜 영향을 끼칩니다. 기도 폐색, 인공 폐 활성 물질의 비활성화, 화학적 폐 염증, 폐혈관의 수축입니다.
1. 기도 패색

태변은 끈적거리고 진한 초록색이며 이를 흡인하는 경우에는 기도가 막힐 수 있습니다. 즉 태변으로 일부 막혀있는 기관지에 일방 폐쇄가 생기면 공기의 유입이 한 방향으로만 이루어집니다. 이는 기관지 내의 이물이 크거나 점막의 부종 또는 기관 수축이 있을 때 등에 의해서 기관지 내 안지름이 줄어들기 때문에 흡기에는 공기 유입이 가능하고, 호기에는 공기 배출이 차단되어 결과적으로는 공기가 누적되면서  폐기종이 발생됩니다. 이러한  폐기종이 진행되면  기흉과 피하기종이 동반됩니다. 이러한 기전으로  기흉은 약 15-33%에서 발생할 위험이 있는 것으로 알려져 있습니다. 반면에 태변 덩어리가 크거나, 기관지가 수축 또는 부종으로 이내서 완전히 폐쇄되면 기관지 폐포에 있던 공기가 혈중으로 흡수되어  무기폐의 형태로 나타납니다. 완전 폐쇄가 이루어진 부위의 호흡음은 감소됩니다.

2. 폐의 염증

태변을 흡인한 아기들의 기관 흡인액을 조사하면 염증을 조장하는 여러 가지 염증 촉진 인자가 증가되어 있음이 발표된 바가 있습니다. 염증을 유발하는 사이토카인과 염증 세포의 증가로  폐 기능이 저하되었다고 보고하였습니다. 심한 경우에는 출혈성 폐 부종이 유발되기도 합니다.

3. 폐혈관의 수축

중증의 태변흡입증후군에서는 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 동반됩니다. 분만 시 태변 흡입에 의한 호흡기 증상 외에 자궁 내 만성 저산소증에 의한 대상성 폐혈관의 비후로 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 유발됩니다. 태내에서 분비되는 여러 가지 혈관 활성 물질들이 원인인 것으로 알려져 있습니다. 또한, 태변의 여러 성분 중 특히 담즙산의 경우에는 혈관의 직접적인 손상을 유발해 혈관 수축을 조장합니다. 이러한 혈관 수축 효과가 저산소증으로 폐혈관이 개형된 아기의 신생아 지속성 폐혈관 고혈압을 촉진합니다.

4. 폐 활성물질의 비활성화

1990년대 초기부터 연구자들은 태변이 폐 활성 물질을 비활성화라는 것을 알았습니다. 이러한 기전으로 태변이 흡인되면  폐의 표면장력을 낮추는 역할을 억제합니다. 또한 태변흡입증후군이 있는 신생아의 기관 흡인액에는 폐 활성 물질을 억제하는 성분이 발견되기도 하였습니다. 따라서, 만삭아로 태어나서 폐표면 활성물질이 충분하게 있었어도, 흡인한 태변으로 인하여 폐표면 활성물질이 비활성화됨으로써  무기폐(atelectasis)가 야기되어 산소 교환이 저하되는 것입니다. 이러한 경우 흉부 방사선 사진도 미숙아에서 볼 수 있는 호흡곤란증후군 때처럼 여러 곳에  무기폐의 모습을 보이게 되며, 이를 고려하여 출생 후 수 시간 내에 희석된 폐표면활성제(surfactant)로 세척함으로서 남아 있는 태변을 제거하면서 부족한 폐표면활성제를 보충해주는 치료를 시행하기도 합니다.
태변이 착색된 신생아에서 다른 원인으로 설명되지 않는 호흡곤란이 있으면 일단 태변 흡입 증후군을 의심해서 치료를 시작해야 합니다. 분만 당시 초록색 태변이 섞인 양수가 있는 것이 태변흡인증후군의 첫 증상이며, 태변이 양수 내 배출 된지 오래 되었다면 아기의 피부, 제대, 손톱 등이 태변에 의해서 착색되어 있을 수도 있습니다.

대부분 태지가 감소되어 있거나 없고, 손톱과 발톱이 길고, 머리카락이 많고, 피부는 쪼글쪼글하고 창백하고 양피지 같으며, 약간은 벗겨지기도 하고, 얼굴이 또렷또렷해 보이는 과숙아에서 흔합니다. 태변 흡인으로 출생 직후 호흡곤란을 보이면서 빈 호흡, 호흡 곤란이나 무호흡이 초래되기도 합니다. 저산소증으로 인해 아기의 아프가 점수는 낮고, 근 긴장도가 저하되어 있기도 하며, 심박수가 정상보다 느린 서맥이 발견되기도 합니다. 태변은 영어로 meconium이고 이는 그리스어로 아편을 뜻하는 ‘mekonion’에서 유래됩니다. 아리스토텔레스가 양수 내 태변이 있는 경우 태어난 아이가 늘어진 상태로 태어나는 것을 연관 지어서 명명하였다는 이야기가 전해져 오고 있습니다.

태변 착색된 양수는 호흡기 질환의 발병율를 높이게 되는데 이들의 약 30% 미만에서 기계적 환기 요법을 필요로 합니다. 태변 흡입 증후군의 경중은 흡인된 태변의 양과 아기의 전신 상태에 따라서 분류합니다. 태변 흡입 증후군의 중증도 분류 기준은 아기의 산소 요구량에 따릅니다.
증상은 태변의 양과 기도의 폐쇄 정도에 따라 다릅니다. 기도 말 단부까지 폐쇄의 정도가 심하다면 환기 장애 및 산소 공급 불량으로 빈 호흡, 흉곽 함몰, 신음 호흡, 청색증이 나타납니다. 완전 기도 폐쇄가 되면 원위부에 무기폐를 초래합니다. 부분적으로 폐쇄되면 밸브 같은 현상에 의하여 흡기는 가능하나, 호기가 원활하지 못하여 흉곽의 팽창, 수포 음이 청진되며, 흉부방사선 사진 소견 상 양측 폐의 과 환기, 폐문 주위의 불규칙한음영 증가와 횡격막의 수평화 등 기도 폐쇄에 따른 전형적인 소견을 보입니다. 기계적 환기 요법이 필요하며 그 경과 또한 예의 주시할 필요가 있습니다. 특히, 태변 흡인 증후군에 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 동반되면 치료가 힘들고 사망률은 매우 높아집니다.

1. 산전 관리

태변 흡입 증후군을 예방하기 위해서는 앞에서 언급한 여러 가지 위험인자를 감소시키는 것이 중요합니다. 양수 내 태변이 있으면 이는 태아 곤란으로 즉시 평가하고 처치를 하는 것이 중요하며, 태아 심박수 추적 관찰에서도 많은 정도를 얻을 수 있습니다. 양수 내 태변 배출이 의심되면 태변의 농축 정도를 줄이기 위해서 양수 주입을 시도할 수도 있지만, 이 시술은 제대가 압박되는 것을 감소시킬 수는 있으나 태변흡인 자체를 예방할 수 있다는 근거는 아직 없습니다.

2. 분만실에서의 처치

분만 후 신생아 가사의 증후 없이 원기 왕성한 경우(vigorous)는 경과를 관찰하면 되지만, 심한 신생아 가사의 증후가 있을 때에는 즉시 기도 삽관을 통한 태변 제거가 필요합니다. 원기 완성하다는 것의 임상적 정의는 아기가 자발호흡이 있고, 근육 긴장도가 정상이고, 심박수가 분당 100회 이상인 경우를 말합니다. 이후에도 약 24시간 동안 빈호흡이나, 청색증, 끙끙거리는 호흡 등의 증상이 나타나는지 지켜봐야 합니다. 기도 삽관을 통한 태변 제거가 필요한 경우 태변이 나오지 않을 때까지 반복하여 시행한 후 필요 시 인공호흡기 치료 등을 병행합니다. 단, 아기의 상태가 매우 나쁜 경우에는 한번의 태변 제거 후 바로 양압 호흡 및 인공호흡기 치료를 시작합니다.
3. 분만 후 신생아집중 치료실에서의 치료

아기의 상태에 따라서 신생아 집중 치료실로 입원하는 경우도 많습니다. 임상적 필요에 따라서 아기에게 다음과 같은 치료를 시행하게 됩니다.
산소
 항생제
 폐표면활성제(surfactant)
지속적인 산소포화도 감시
 기계 환기 요법
 고빈도 환기 요법
 체외막형 산소섭취

1) 호흡기계 치료

(1) 동맥혈 가스 부석 및 산소화 정도 감시

호흡 부전의 정도를 파악하여 적절한 호흡 보조를 하기 위해 경피적 산소포화도 감시 및 동맥혈 가스분석을 필요로 합니다. 태변 흡입 증후군의 경우 폐동맥 고혈압이 동반될 수 있으므로, 우측 팔과 다리에 산소포화도 감시를 동시에 시행하여 폐동맥 고혈압 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 기타  기흉 및 무기폐 등의 판단을 위해 흉부 방사선 촬영을 반복하여 시행하게 됩니다.

(2) 항생제 사용

태변 흡입 증후군 때 반드시 사용하여야 하는 것은 아니지만, 흉부 방사선 소견 상 세균성 폐렴과 감별이 어렵고 감염증이 태변흡인증후군의 원인이 될 수도 있으므로 필요 시 혈액 배양 검사 후 경험적 항생제를 투여할 수 있습니다.

(3) 산소 공급

폐포의 저산소증을 막아 저산소성 폐혈관 수축으로 인한 폐동맥 고혈압의 발생을 막는 것이 중요하므로 미숙아와는 달리 산소 공급을 충분히 해 주는 것이 중요합니다. 또한 폐동맥 고혈압이 동반된 환아의 경우 작은 자극에도 민감하고 유동적이므로 가능한 한 환자를 건드리지 않도록 하면서 유지하고 호전되는 양상이더라도 천천히 느린 속도로 산소 공급을 줄여야 합니다.

(4) 인공호흡기 치료

공기 누출 증후군의 감소를 위해 가능한 한 낮은 압력으로 산소 공급을 충분히 하면서 기계 환기를 지속하여야 하며, 고빈도 환기요법과 같은 특수한 인공호흡기 사용을 필요로 하는 경우도 많습니다.

(5) 폐표면활성제의 투여

앞서 말한 바와 같이 태변은 이차적으로 폐표면활성제를 비활성화 시키는 부분이 있어 이를 보충해 줌으로써 일시적 호전을 가져올 수 있습니다. 최근에는 생후 수 시간 내에 희석된 폐표면활성제를 이용하여 세척(lavage)를 함으로써, 남아 있는 태변을 제거함과 동시에 부족한 폐표면활성제를 공급해 주는 방법을 많이 사용하기도 합니다. 하지만, 현실적으로 폐표면활성제가 고가임에도 불구하고 보험이 되지 않아 투여에 제한이 있습니다.

(6) 일산화질소(NO)의 투여

태변 흡입 증후군 환자에서 생명이 위독해지는 이유 중 하나가 합병된 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증입니다. 이 경우 일산화질소를 인공호흡기를 통해 투여함으로서 폐혈관을 확장시키고 생명을 구할 수 있어서 도움이 많이 되는 치료입니다. 위의 일산화질소 투여에도 호전이 없다면 체외막형 산소섭취 (ECMO)를 실시해 볼 수 있습니다. 이는 체외에서 인공적으로 산소화를 하면서 아기의 심폐기능이 회복될 때까지 기계가 심폐기능을 대신하는 것을 말합니다. 여러 가지 치료에도 호전이 없으면 체외막형 산소섭취를 마지막 치료법으로 사용하게 됩니다.

2) 일반적인 치료

태변 흡입 증후군 환자의 경우 주산기 가사가 동반되어 있는 경우가 많기 때문에 이에 대한 치료 역시 필요합니다. 치료 방법은 혈액 내 포도당, 칼슘 등의 전해질 농도를 엄격하게 정상으로 유지시키면서 가사로 인한 저혈압 시에는 강심제를 투여하여 혈압을 정상으로 유지해 줍니다. 소변을 보지않을 때에는 수액을 제한하며 간 수치 등 여러 다른 장기의 손상여부를 모니터하여야 합니다.

오늘은 이렇게 태변 흡입 증후군에 대해서 자세히 알아봤습니다.