당뇨망막병증에 대해서 알아보자

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 당뇨망막병증에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

당뇨병은 미세혈관계에 병변을 일으키는 대사성 질환으로 눈을 포함한 전신 조직에 광범위한 장애를 일으킵니다. 눈의 합병증으로는 당뇨망막병증, 백내장, 외안근마비, 신생혈관녹내장, 각막지각 감퇴 및 상피손상, 시신경병증 등의 이상이 나타날 수 있습니다. 이 중 가장 중요한 합병증인 당뇨망막병증에 대해 알아보고자 합니다.

망막병증은 우리 눈의 망막에서 발생하는 병을 말합니다. 망막은 우리 눈에서 뒷부분에 있는 구조물로서 신경층으로 덮혀 있습니다. 우리가 보는 사물을 사진기의 필름에서처럼 영상이 맺히게끔 해주며 이미지를 우리의 뇌로 전달해주는 역할을 합니다.

당뇨가 있는 환자에서 특유한 망막의 순환장애가 생기는데 이를 ‘당뇨망막병증’이라 하며, 당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증과 함께 당뇨병에서 3대 미세혈관합병증 중 하나입니다.
당뇨망막병증은 시력저하, 심하면 실명에까지 이르게 할 수 있습니다. 가장 먼저 나타나는 변화는 혈관이 약해지는 것이며, 약해진 혈관에 의해서 점상출혈을 야기하거나 혈액속의 지방성분이 혈관을 빠져나가 망막에 쌓일 수도 있습니다.

고혈당이 유지되면 당뇨망막병증은 빠르게 악화될 수가 있고 망막에 신생혈관이 생길 수 있습니다. 새로운 혈관이 생긴다는 이야기는 좋은 현상으로 오해 할 수 있지만, 신생혈관은 정상적인 기능과 구조물을 가지고 있는 혈관이 아니며 매우 약해 쉽게 파괴될 수 있습니다. 심지어는 수면 중에도 혈관이 파괴되어 출혈이 생길 수 있습니다. 이런 출혈에 의해 시력 변화가 야기되며, 망막에 상처를 만들고 주위 망막에 영향을 미쳐 견인력이 발생하게 되면 망막조직이 떨어지는 견인성 망막박리가 발생할 수 있습니다. 당뇨망막병증은 황반이라는 중심시력을 관장하는 부위를 붓게 만들 수 있으며, 이를 황반 부종이라고 하고 이로 인해 심각한 시력저하가 발생할 수도 있습니다.

당뇨망막병증의 발생은 당뇨병을 앓은 유병기간과 연관이 있는데 제 1형에 해당하는 30세 이전에 진단된 당뇨병의 경우 유병기간이 5년 이하일 때 17%, 15년 이상일 때 98%에서 당뇨망막병증이 발생하고 , 이 중 더 악화된 증식당뇨망막병증은 10년 이하일 때는 약 1%, 35년 이상에서는 67%에서 발생합니다. 제2형 당뇨병에서는 유병기간 5년 이하에서는 29%, 15년 이상에서는 78%이며, 증식당뇨망막병증은 5년 이하에서는 2%, 15년 이상에서는 16%에서 발생한다고 알려져 있습니다.

1. 망막의 해부학

망막은 안구의 안쪽을 덮고 있는 투명한 신경조직입니다. 앞쪽은 톱니둘레, 뒤쪽은 시신경유두와 단단히 붙어 있고, 망막의 두께는 톱니둘레에서는 0.1mm, 후극부에서는 0.23mm이며, 여러 종류의 신경세포들과 축삭, 가지돌기들로 이루어진 조직으로 광자극을 신경신호로 변환해 주는, 고도로 복잡한 구조를 가진 신경조직입니다.

2. 당뇨망막병증의 발생기전

당뇨병 환자의 망막에서는 망막모세혈관 기저막의 비후, 혈관주위 세포의 소실, 미세혈관류의 발생 등 모세혈관에서 혈관의 변화가 나타나며, 시간이 경과함에 따라 광범위한 모세혈관 비관류에 이어서 망막신생혈관이 발생합니다. 고혈당의 정도 및 지속기간이 이러한 미세혈관 합병증의 발생과 관련이 있고, 또 고혈당의 엄격한 조절이 합병증의 발생을 지연시킬 수 있음이 밝혀져 고혈당을 포함한 당뇨병 고유의 대사이상이 합병증 발생의 주요한 원인으로 생각됩니다. 세포내로 유입된 과량의 포도당이 소르비톨로 전환되어 상당기간 세포내에 축적되고 세포내 삼투압을 높여 세포 손상을 일으킬 수 있습니다. 또한, 포도당에 의한 단백질의 아미노산에 당화 반응은 비효소적으로 일어나며 포도당 농도에 비례하여 증가합니다. 생성된 당화 당백질은 여러 화학 반응을 거쳐 복잡한 최종당화산물이 되는데, 이 물질은 시간이 흐를수록 축적되고 혈당이 정상화되어도 조직내 농도가 정상으로 돌아오지 않아 미세혈관합병증과 연관이 있을 것으로 알려져 있습니다.

당뇨병 환자에서 포도당의 대사 이상은 지질의 대사 이상을 초래하여 증가된 인지질대사물인 디아실글리세롤도 증가됩니다. 증가된 디아실글리세롤을 처리하기 위해 단백카이네이즈 C가 활성화되어 매질이 있는 다양한 세포에 영향을 주게 되고, 혈관의 투과성, 수축력, 혈액응고, 혈류, 호르몬 분비와 성장인자들의 분비를 비롯한 혈관기능에 대한 다양한 변화를 일으켜서 기저막의 합성과 분해에 변화를 주게 됩니다.

또한 적혈구의 유연성 감소, 혈액 점도의 증가와 다양한 원인에서 비롯되는 모세혈관의 변화 등이 모세혈관의 혈류를 차단시키고, 신생혈관 생성을 자극합니다.

신생혈관 형성은 기존의 모세혈관으로부터 새로운 모세혈관이 발아되어 형성되는 것을 말합니다. 망막모세혈관의 폐쇄로 저산소증이 발생하면 유리체내 혈관내피세포성장인자 등의 증가로 신생혈관 형성이 자극됩니다. 형성된 신생혈관은 투과성이 높고 쉽게 손상되기 때문에 혈액성분들이 쉽게 누출되고, 결국에는 섬유아세포, 교세포, 세포의 기질로 이루어진 결체조직이 신생혈관막을 형성하여 망막을 견인하고 파괴하게 됩니다.
3. 혈관 이외의 망막 변화

1) 망막내출혈

약해진 모세혈관이 터져서 생기는 출혈은 망막의 여러층에 위치하며 대부분 원형이며 크기는 다양합니다.

2) 망막삼출물

경성삼출물은 망막혈관으로부터 장액이 새어 나와 물과 단백질은 재흡수되고 주로 지질이 남게 됩니다. 연성삼출물(면화반)은 모세혈관의 폐쇄로 신경섬유층의 경색에 의해 생기며 증식당뇨망막병증의 전단계입니다.

3) 망막부종, 황반부종

모세혈관의 기능적 또는 조직학적 변화로 장액이 혈관 밖으로 새어 나오면 망막이 붓게 됩니다. 특히 황반부에서 부종은 시력을 떨어지게 합니다. 부종이 심해지면 망막층간의 분리와 황반의 신경층 결손으로 황반원공이 될 수 있습니다.

4. 증식당뇨망막병증

망막내에서 발생한 신생혈관이 시신경유두표면이나 망막표면에서 망막의 내경계막을 뚫고 유리체강내로 진행된 상태입니다. 처음에는 혈관만으로 이루어 있지만 섬유증과 신경교증이 점점 생기게 됩니다. 유리체 출혈이 생길 수 있고 반흔의 수축으로 망막주름이 생기고, 견인망막박리가 일어날 수 있습니다.
당뇨망막병증의 망막 병변은 망막혈관의 투과성 증가와 폐쇄로 나타나며, 가장 초기의 변화는 경도의 정맥 확장과 망막 후극부에 미세혈관류의 발생입니다. 초기 당뇨망막병증의 경우에는 증상이 없는 경우도 있지만, 비문증, 광시증, 시야 흐림, 야간 시력 저하, 독서 장애 등이 나타날 수 있습니다.
혈관 투과성의 증가로 황반부 망막이 붓게 되면 황반부종이라고 하여 심각한 시력저하를 야기할 수 있습니다. 상당히 진행된 당뇨망막병증에서도 황반부에 장애가 없다면 좋은 시력을 유지할 수 있으나, 경도의 당뇨망막병증에서도 황반부종 발생시 시력 저하가 발생할 수 있습니다. 따라서 시력은 당뇨망막병증의 정도를 파악하는 지표로 삼을 수는 없습니다. 당뇨병을 진단 받았다면 증상 유무에 상관없이 정기검진과 추적관찰이 중요합니다.

1. 추적관찰
 제1형 당뇨병을 처음으로 진단받은 경우 보통 첫 5년간은 당뇨망막병증이 없으므로 초기 안과검사는 당뇨병 진단 5년 이내에 시행하면 됩니다. 제2형 당뇨병의 경우 정확한 발병시기와 유병기간을 알 수 없으며, 당뇨병을 처음 진단받을 때에 이미 당뇨망막병증이 동반될 수 있으므로 처음 당뇨병 진단을 받을 때 반드시 안과검사가 필요합니다. 모든 당뇨병 환자는 당뇨망막병증의 임상 소견이 없을지라도 적어도 1년에 한 번 안과검사를 받는 것이 좋습니다. 당뇨망막병증이 진행된 정도에 따라 추적관찰 간격이 결정됩니다.
임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소한 3개월에 한번 안저검사를 받아야 하며 당뇨망막병증의 상태에 따라 더 자주 경과를 관찰해야 합니다.
1. 전신질환과 약물 치료

1) 혈당조절

당뇨망막병증의 빈도 혹은 심한 정도는 혈당치보다 당뇨병의 유병기간에 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 많은 연구에서 혈당을 엄격하게 조절할 경우 당뇨망막병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있고, 그 정도도 감소시킬 수 있다고 보고하고 있습니다. 또한 당뇨병의 초기에 혈당을 조절하는 것이 당뇨망막병증의 빈도를 줄이는 데 가장 효과적입니다.

2) 혈청지질조절

혈청지질은 당뇨병 환자에서 증가되어 있는 경우가 많습니다. 이런 지질이상은 혈관내피세포의 손상을 조장하여 당뇨망막병증의 미세혈관 변화를 악화시킬 수 있습니다. 경성삼출물이 심해지기 전에 혈청지질을 낮춤으로써 경성삼출물의 발생과 이에 따른 시력저하가 줄어든다는 보고가 있으며 또한 혈청지질은 심혈관계질환의 위험도와 연관이 있으므로 여러 면에서 혈청지질은 꼭 조절해야 합니다.

3) 고혈압

많은 연구에서 전반적인 당뇨망막병증 정도와 경성삼출물, 황반부종 등과의 연관성을 보고하고 있습니다. 30세 이후 발병한 당뇨 환자에서 당뇨망막병증 정도는 수축기 혈압 상승과 연관이 있었으며, 황반부종의 발생빈도는 이완기 혈압 상승과 관련이 있다고 보고 하였습니다.

4) 흡연

흡연으로 인한 혈관내 일산화탄소 증가, 혈소판응집의 증가, 혈관 수축 등은 흡연이 당뇨망막병증에 영향을 끼칠 수 있음을 시사하며, 당뇨병의 유병기간이 20년 이상 된 환자에서 흡연으로 인하여 증식당뇨망막병증의 위험이 상당히 증가된다는 보고가 있습니다.

2. 레이저 치료

범망막광응고치료는 당뇨망막병증 진행을 막기 위해 시행하는 레이저치료를 뜻하며, 모든 단계에서 심한 시력손상의 위험을 줄일 수 있으나, 고위험 증식군에 비해 저위험 증식군이나 비증식군에서는 심한 시력상실이 일어나는 정도가 낮고 치료효과가 크지 않으며 이 단계에서는 광응고치료의 나쁜 영향을 함께 고려해야 합니다.

광응고치료 시기와 방법에 대한 연구에서 경과관찰 도중, 고위험 증식당뇨망막병증의 발생은 매우 심한 비증식군, 중증도 증식군에서 서로 비슷하며 12개월 뒤에 45%이었습니다. 즉, 매우 심한 비증식군과 중등도 증식군에서는 범망막광응고치료를 권장하였습니다. 황반부종이 있는 비교적 가벼운 망막병증에서는 국소광응고치료를 하고 뒤에 범망막광응고치료를 하는 것이 가장 좋은 결과를 얻었고, 황반부종이 비교적 심한 망막병증에서는 국소광응고술과 성글게 뿌리는 범망막광응고치료를 동시에 시행하는 경우가 가장 나은 결과를 보였습니다. 범망막광응고치료시 황반부종이 악화될 수 있으므로 이를 고려해서 치료일정을 조절해야하며 최근에는 항체주사를 병용투여하므로서 부종의 악화를 감소시키고 있습니다.

보고에 의하면, 레이저 치료를 받지 않은 비증식군의 3.2%, 저위험 증식군 7.0%, 고위험 증식군 26.2%가 심한 시력 저하가 생길 수 있는데 4년 뒤에 12.8%, 20.9%, 44%로 늘어나지만, 레이저 치료 후 위험은 2년째 각각 2.8%, 3.2%, 10.9%, 4년째 4.3%, 7.4%, 20.4%로 레이저 치료가 심한 시력 손상의 위험을 현저히 감소시킨다고 알려져 있습니다. 증식망막병증에서 신생혈관의 퇴행은 30~55%로 보고되고 있는데, 대규모 연구에서는 완전 퇴행은 29.8%, 부분 퇴행은 24.5%로 보고하였습니다.

광응고치료의 부작용으로 치료할 때의 통증, 각막미란, 일시적인 안압 상승, 시야장애, 조기시력저하, 황반부종, 황반응고, 맥락막 박리, 맥락막 출혈, 삼출망막박리, 견인망막박리의 증가, 유리체출혈 등이 있습니다.

국소레이저치료는 넓은 의미에서는 황반부종에 대한 레이저치료 전체를 뜻하며, 좁은 의미로는 격자레이저치료와 대비되어 국소부종에서 미세혈관류 등을 광응고하는 치료를 말합니다. 국소레이저 치료를 통해 중등도 시력 손상의 위험도를 절반으로 줄일 수 있으며, 유의한 황반부종에서는 치료효과가 더 커져 황반중심이 침범된 경우에는 즉각적인 치료를 권장합니다.
3. 유리체내 스테로이드 주입술

스테로이드 약물을 유리체내로 주사하는 방법으로 염증과 혈관에서 누출을 감소시키며, 신생혈관막의 성장을 억제시킵니다. 대개 황반부종을 치료하기 위해 시행됩니다. 주입술 후 황반부종의 감소로 시력 호전을 보일 수 있으며, 필요에 따라 추가적 주입이 요구됩니다. 주입술에 따른 부작용으로는 출혈, 안내염, 망막박리 등이 있으며 약물에 의해 안압이 상승되거나 여러 번 반복 주입으로 백내장이 진행할 수 있습니다.

4. 유리체내 항혈관내피세포 성장인자 주입술

일명 ‘항체주사’로 불립니다. 당뇨망막병증에 의한 혈관 순환 장애로 망막내 저산소증에 반응하여 혈관내피세포 성장인자(VEGF)가 증가되며 이 인자는 혈관신생을 일으키거나 망막혈관장벽을 파괴시킵니다. 위의 시술로 혈관내피세포 성장인자를 억제하여 치료효과를 얻는 것이며, 주입술 후 시력이 호전되거나 유지시키며 부종에 의한 망막두께를 감소시킵니다. 라니비주맙(루센티스), 베바시주맙(아바스틴), 페갑타닙(마쿠젠) 등이 있습니다.

1) 루센티스

재조합된 항체 조각으로 모든 VEGF 이성체에 결합을 하는 특이성을 가지고 있습니다. 크기가 작아 조직 침투성이 우수하며 유의한 황반부종을 감소시키고 주입술 후 시력을 상승시키거나 유지할 수 있습니다.

2) 아바스틴

VEGF 전체에 대한 항체로 효과는 주입술 후 생물학적 활성화를 통해 나타나는데, 크기가 크므로 조직에 오랫동안 머물 수 있습니다. 망막이나 홍채의 신생혈관 퇴행에 도움이 되고, 유리체출혈로 범망막안저광응고술을 시행할 수 없을 경우 이용됩니다.

3) 마쿠젠

VEGF에 대한 뉴클레타이드 압타머(aptamer)로 VEGF165와 그 이상 길이의 VEGF에 결합합니다. 망막 부종, 황반부종을 감소시키며 망막신생혈관의 퇴행을 위해 이용 될 수 있습니다.
5. 수술적 치료

수술을 시행하기 위해서는 미세수술현미경, 유리체절제수술 기계, 안내조명기구, 미세수술기구, 눈속레이저 기계 등의 고가 수술 장비를 필요로 합니다. 수술 전 전신 상태에 대한 검사를 통해 혈당 조절 및 환자의 약 투여 상태를 확인하여 환자의 안전을 도모하고 안과적 검사를 통해 수술 및 치료 방침을 잘 결정하고 임해야 좋은 수술 결과를 얻을 수 있습니다.

1) 수술방법

국소마취 또는 전신마취 하에서 유리체절제술을 시행합니다. 백내장이 심하거나 수술 후 진행이 예상되는 경우에는 유리체절제술 전에 백내장 수술을 먼저 시행합니다. 유리체절제술은 수술할 눈에 콘택트렌즈를 올리고 수술 현미경 통해 시행하며, 유리체절제기와 눈속집게를 이용하여 유리체출혈과 견인막 등을 제거합니다. 수술 중에 눈속레이저는 범망막광응고을 받지 않았거나 추가적 목적으로 또는 망막열공을 막기위해 사용될 수 있으며 필요에 따라서는 가스나 실리콘 기름을 충전할 수 있습니다. 공막, 결막을 절개부위를 봉합사로 봉합하며 봉합사 제거는 수술 후 7일 전후로 시행합니다. 최근 미세절개수술의 발달로 수술 절개창을 봉합하지 않는 경우가 많아지고 있습니다.

2) 수술적응

수술대상은 흡수되지 않은 유리체 출혈 또는 혼탁, 반복되는 유리체 출혈, 황반부를 위협하는 견인망막박리, 열공을 동반하는 견인망막박리, 심한 망막앞출혈, 치료에도 불구하고 진행하는 신생혈관증식 등이 있으나 환자의 나이, 성별, 건강 상태, 직업, 반대쪽 눈의 상태 등 여러 가지를 고려하여 수술 여부를 결정하여야 합니다.

3) 수술 합병증

수술 중에 일어날 수 있는 합병증으로는 백내장, 눈속 출혈, 망막열공이 있고, 수술 후 합병증으로는 유리체출혈, 각막상피 결손, 망막박리, 백내장, 안압 상승(녹내장), 섬유소 형성, 안내염, 증식막 재발 등이 있습니다.

4) 수술 결과 및 예후

수술 대상과 시기에 따라 결과는 다양하지만 대체로 견인망막박리가 있거나 망막앞막의 증식이 심한 경우는 63~87%, 유리체출혈만 있거나 망막앞막의 증식이 심하지 않은 경우는 88~98%의 해부학적 성공을 보입니다. 그러나 시력개선 등의 기능적 성공은 환자 개인의 망막상태에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 지속적인 수술 기구의 개량과 술기의 발전으로 당뇨망막병증의 수술 결과는 더 향상 될 것으로 생각됩니다.

오늘은 이렇게 당뇨망막병증에 대해서 자세히 알아봤습니다.