토혈의 치료방법

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 토혈의 치료방법에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

치료의 목적은 지혈을 시키고 재발을 방지하는데 있습니다. 일단 혈압 등이 안정화되면 출혈의 원인에 대한 효과적인 검사 및 치료가 필요합니다. 여러 검사법 중 상부위장관 내시경은 효과적인 검사법이면서 매우 유용한 치료 수단입니다. 내시경을 시행하면 출혈 부위를 적극적으로 치료를 할 것인지 아니면, 약물치료 내지는 관찰이 필요한지에 대한 적절한 평가를 할 수 있습니다.

 이는 불필요한 입원이나 과다한 치료를 막을 수 있습니다. 적극적인 치료에도 불구하고 고령자, 만성적인 간, 심장, 신장 질환을 가지고 있는 경우, 간경변증에 의한 정맥류 출혈, 내원 당시 쇼크 상태나 저혈압, 대변이나 토물에서 선홍색의 혈액이 있는 경우, 많은 양의 수혈, 내시경 당시 출혈이 지속적인 경우, 궤양의 크기가 2 cm이상인 경우에는 예후가 좋지 못합니다.

1. 소화성 궤양

1) 일반적 치료 및 약물 치료

치료의 목적은 궤양을 치료하고 궤양 출혈을 지혈시키며 더 나아가 재출혈을 예방하는데 있습니다. 출혈에 사용되는 약물로는 옥트레오타이드, 소마토스타틴, 바소프레신, 세크레틴, 히스타민 길항제, 양성자펌프 억제제, 프로스타글란딘, 항섬유소용해제 등이 있으나 현재 궤양성 출혈에 가장 효과가 있다고 알려진 약은 양성자펌프 억제제입니다.

2) 내시경 치료

상부 위장관 출혈은 응급질환으로 내시경을 이용한 다양한 치료법의 발전에도 불구하고 출혈, 연령의 고령화, 심폐질환 및 간질환이 합병되는 경우가 많아 지난 수 십년 간 사망률이 크게 감소하지는 않고 있습니다. 소화관 출혈의 내시경 치료는 국소 주입법, 기계적 지혈법, 온열요법 등이 있습니다. 그 중 국소 주입법과 기계적 지혈법이 가장 널리 사용하고 있으나 병변이 여러 개이거나 미만성으로 분포된 경우는 사용할 수 없습니다. 아르곤 플라스마 응고 소작법 등 온열 요법은 고가의 장비가 필요하는 등 서로 장단점을 가지고 있으며 대개 시술자의 선호에 따라 적절히 선별사용하고 있습니다.

3) 재출혈의 예방

양성자펌프 억제제 치료는 재출혈 예방에 효과적인 약입니다. 위궤양은 약물 치료 후 추적 내시경 검사를 시행하여 궤양의 치유 여부 및 악성질환의 동반 여부에 대한 확인이 필요합니다. 특히 반복적인 출혈이 있는 경우 헬리코박터 감염과의 관련성이 있으므로 헬리코박터 제균이 필요합니다. 비스테로이드소염제를 지속적으로 복용하는 경우 약물 중단이 필요하나 약물을 계속 사용해야 하는 경우에는 최소한의 용량으로 투여하고 양성자펌프 억제제나 프로스타글란딘 억제제인 미소프로스톨을 같이 투여합니다. 심장질환 등으로 아스피린을 복용하는 경우 헬리코박터 감염이 있는 경우는 제균이 필요하고 과거에 소화성 궤양을 앓았던 적이 있는 경우는 출혈 위험이 높기 때문에 아스피린을 복용하는 기간 동안 양성자펌프 억제제 투여가 필요합니다.

2. 정맥류 치료

1) 일반적 치료 및 약물 치료

정맥류 출혈이 발생하면 대부분 다량의 출혈이 발생하므로 우선 수액 공급이나 혈액 공급을 통하여 환자의 혈압을 안정화 시킵니다. 그러나 수액이나 혈액 공급이 과도하면 문맥압을 증가시켜 오히려 재출혈 가능성이 있으므로 주의를 요합니다. 정맥류 출혈은 감염의 원인이 될 수 있으며 감염이 발생하면 재출혈 가능성이 높으므로 경구 항생제를 7일 정도 사용하는 것이 좋습니다. 

내시경 치료를 하기 전에 정맥류 출혈의 빠른 지혈을 위해서 혈관 수축제를 사용할 수 있으며 대표적인 수축제로는 바소프레신, 텔리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드가 있습니다.

2) 내시경 치료

내시경 치료는 내시경적 결찰술과 시아노아크릴레이트를 정맥류내로 주입하는 내시경적 정맥류 폐쇄술 및 내시경적 경화요법이 있습니다.

3) 경정맥 간내 문맥-전신 단락술

정맥류 출혈은 간문맥>압의 증가로 간으로 흐르는 혈류가 식도나 위 점막으로 이동되어 정맥이 불거짐으로써 출혈하는 질환으로, 간문맥과 대정맥사이에 스텐트와 같은 커다란 통로를 만들어 간문맥압을 낮추는 시술입니다. 이를 통해 식도나 위 점막으로 흐르는 혈류를 심장으로 우회하는 혈류를 만듬으로써 정맥류 출혈을 치료하고 예방할 수 있습니다. 경적맥 간내 문맥-전신 단락술은 지혈 효과가 95%이상으로 효과적인 지혈술입니다.

그러나 단점으로 스텐트의 협착이 흔하게 발생하여 1년 이내에 60%에서 그 증상이 초래되나 최근에는 새로운 스텐트가 개발되어 협착을 예방할 수 있어 재시술의 가능성을 줄이게 되었습니다. 또한 문맥-전신 단락술은 스텐트로 큰 우회로를 제공하여 지혈에는 효과적이나 이 우회로는 우리 몸의 대사 과정에 의해 생기는 독소를 간에서 처리하지 못하게 되어 전신으로 독소가 혈액을 통해 전파되는 단점이 있습니다. 또한 30-50%에서 간성뇌증(간기능의 악화로 몸의 독소가 간에서 처리되지 못하여 손떨림, 의식 혼탁, 공간 감각이상, 인격의 변화 및 혼수 등의 증상)이 새로 생기거나 기존의 증상이 악화될 수 있습니다.

이러한 간성뇌증은 시행 전 간성뇌증이 있거나 65세 이상의 고령인 경우에 잘 발생합니다. 간성뇌증은 일반적인 치료제인 락툴로스에 의해 증상의 조절이 잘되나 3-10%에서는 치료에 반응하지 않아 스텐트를 폐쇄시켜야 하는 경우도 있습니다. 문맥-전신 단락에 의해 문맥혈류가 간정맥을 통해 바로 심장으로 혈류가 유입되므로 심장에 부하를 증가시켜 심장질환이 있는 경우에는 심부전을 초래할 수 있고 문맥의 혈류가 간으로 가지 않고 전신으로 우회되므로 간기능이 악화될 수 있습니다.

4) 풍선 탐폰 삽입법

풍선 탐폰(Sengstaken-Blackemore tube, S-B tube)은 기다란 튜브 끝에 2개의 풍선이 달린 기구로, 다량의 출혈이 있으면서 내시경으로 치료가 힘든 경우에 일시적으로 사용할 수 있으며 지혈 효과가 80% 정도로 효과적인 지혈법입니다. 풍선 탐폰을 위장 까지 충분히 진입시키고 튜브 끝의 풍선을 부풀린 다음 튜브를 잡아당겨 위식도 접합부에 고정 시킨 후 풍선을 부풀려 정맥류 출혈 부위를 압박함으로써 지혈시킵니다. 그러나 합병증으로 풍선 탐폰의 이동, 흡인, 식도의 괴사 및 천공이 발생할 수 있으므로 24시간 이상은 잘 사용하지 않습니다.

5) 출혈 예방을 위한 치료

가장 이상적인 예방법은 정맥류의 발생을 억제하는 것입니다. 식도 정맥류는 간경변 진단시 간기능이 어느 정도 유지되고 있는 대상성 간경변증의 40%, 간기능이 떨어져 있는 비대상성 간경변증의 60%에서 발생합니다. 이러한 간경변증의 발생을 억제 시킬 수 있는 방법으로는 B형간염 환자에서는 항바이러스제제를 통한 적극적인 치료와 예방이 필요하고, 알코올에 의한 간경변증을 예방하기 위해서는 알코올 복용자에서는 금주를 하게 하여야 합니다. 

식도 정맥류의 출혈을 지혈시켜 호전된 환자의 경우 약 60%에서는 1-2년 이내에 다시 출혈이 일어납니다. 이러한 출혈을 예방하는 방법으로 사용되는 약물요법으로는 비선택적베타차단제가 있으며 이는 출혈의 위험을 감소시킬 수 있습니다.

3. 말로리바이스 증후군

말로리바이스 증후군에 의한 출혈 환자의 80-90%는 자연적으로 출혈이 멈추는 경우가 많으나 5%이내에서 재출혈할 수 있습니다. 또한 내시경 당시 병변 부위에 출혈 소견이 없는 경우는 입원 치료할 필요가 없으며 증상적인 치료가 가능합니다. 하지만 출혈이 있는 경우 내시경적 치료를 해야하고, 국소주사법, 열응고법, 클립법, 밴드결찰법 등으로 효과적인 치료가 가능합니다. 내시경으로 치료가 힘든 경우나 출혈량이 많은 경우 혈관조영술을 시행하여 출혈 혈관에 직접 혈관 수축제를 투여하거나 색전술을 시행하기도 합니다.

오늘은 이렇게 토혈의 치료방법에 대해서 자세히 알아봤습니다.